L'importun c'est l'arthrose

Un article du JIM (Journal International de Médecine) du 18 octobre 2021 :

Contre la douleur de l’arthrose, on ne sait que choisir…

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), le paracétamol et les opioïdes sont les traitements de première ligne de la douleur d’arthrose. Aux États-Unis, 65 % des patients souffrant de leur arthrose sont traités par AINS, et 71 % par un opioïde. Les prescriptions d’opioïdes pour douleurs musculo-squelettiques y ont augmenté de 70 % entre 2001 et 2010 et l’on ne peut plus ignorer les effets indésirables de ces traitements, qu’il s’agisse des effets immédiats (nausées, vomissements, vertiges) ou au long cours (fractures, accidents cardio-vasculaires, dépendance, mortalité). Dans le monde, les pathologies liées à l’usage des opioïdes ont augmenté de 23 % entre 2005 et 2015. Ils restent pourtant les plus prescrits pour les douleurs d’arthrose aux États-Unis, Royaume-Uni, Canada et Australie.

 

Pour évaluer l’efficacité et la sécurité d’emploi des autres traitements pharmacologiques contre les douleurs d’arthrose, une équipe internationale a réalisé la méta-analyse de 192 essais randomisés, incluant au total près de 103 000 participants, évaluant 90 médicaments ou doses, per os ou sous forme topique (68 pour les AINS, 19 pour les opioïdes, 3 pour le paracétamol).

Et les gagnants sont…

Deux molécules tirent leur épingle du jeu. Il s’agit du diclofénac à 150 mg/j et l’étoricoxib à 60 mg /j, qui apparaissent comme les traitements les plus efficaces pour améliorer la douleur des patients atteints d’arthrose du genou ou de la hanche. Sur une échelle visuelle analogique de 100 mm, le premier est associé à une amélioration de la douleur de 14 mm et le second de 16 mm. Dans cette méta-analyse, les effets indésirables sont équivalents à ceux du placebo. Dans les formes topiques, le diclofénac semble le plus efficace des traitements, à la fois sur la douleur et la mobilité. La dose la plus faible (70-81 mg/j) offre une probabilité de 92 % d’améliorer la douleur, avec un profil d’effets indésirables meilleur que celui de la forme orale. Parmi les molécules les plus prescrites aux États-Unis, le meloxicam et le diclofénac sont les plus efficaces et ont les mêmes profils de sécurité que l’ibuprofène et le naproxène à leurs doses journalières maximales recommandées. Le paracétamol, à la dose de 4 g/j a un effet plus faible sur la douleur, correspondant à une amélioration de 4 mm sur l’échelle analogique.

 

Quelle que soit leur dose, les opioïdes ont une moindre efficacité et ont en revanche des effets indésirables et des risques élevés d’interruption de traitement (83,3 %). Le tramadol a un effet minime sur la douleur et les capacités fonctionnelles. L’oxymorphone à la dose de 80 mg par jour a les taux d’abandon de traitement et d’effets indésirables les plus élevés (51 % et 88 %).

Des précautions nécessaires

Pour tous les types de traitement, les auteurs recommandent des prescriptions intermittentes et « selon les besoins », sur un court ou moyen terme, avec des doses variables selon les douleurs, plutôt que des traitements à long terme à doses fixes. Les bénéfices de chaque traitement doivent être soigneusement pesés par rapport aux risques, notamment en cas de comorbidités ou de traitement au long cours, qui peuvent augmenter le risque d’effets indésirables. Ainsi, les recommandations de la Société internationale de recherche sur l’arthrose préconisent les AINS sous forme topique pour les patients atteints d’arthrose du genou avec des comorbidités gastro-intestinales ou cardiovasculaires, ou les patients fragiles. Aucune recommandation d’AINS topique n’est faite pour l’arthrose de hanche, la profondeur de l’articulation rendant peu probable un bénéfice. Les recommandations préconisent de favoriser les inhibiteurs de Cox 2 plutôt que d’autres AINS, en présence d’une comorbidité gastro-intestinale. En 2019 l’American College of Rheumatology recommandait le paracétamol ou le tramadol pour les patients ayant une contre-indication aux AINS par voie orale ou ceux qui ne répondent pas à ce traitement. Les opioïdes hors tramadol ne sont pas recommandés, mais les guidelines reconnaissent qu’ils peuvent être utiles, à la dose la plus faible possible et pour une durée la plus brève possible chez certains patients. Les auteurs précisent toutefois que, même dans ce cas, le risque d’effet indésirable est 10 fois supérieur au placebo et celui d’interruption de traitement 13 fois supérieur.
 

Dr Roseline Péluchon

RÉFÉRENCE

da Costa BR et coll.: Effectiveness and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioid treatment for knee and hip osteoarthritis: network meta-analysis. BMJ 2021;375:n2321

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